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10.1007/s13244-018-0663-9
胆囊切除术可在择期或急诊情况下进行，目前已成为最常见的腹部外科手术之一。随着腹腔镜技术的广泛应用及手术适应证的逐渐扩大，胆囊切除术数量不断增加。与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术能够显著减少住院时间和围手术期死亡率，因此逐渐成为首选手术方式。然而，尽管总体安全性较高，该手术仍可能导致多种不良结局，包括感染、出血以及胆道相关并发症，而且这些并发症的发生率并未随着手术方式的改变而明显下降。由于胆囊切除术数量巨大以及医疗法律问题日益增多，放射科医生越来越频繁地需要评估术后患者。本综述旨在帮助放射科医生熟悉胆囊切除术后的早期影像学表现，重点介绍多排CT和磁共振胆胰管成像（MRCP）在并发症诊断中的作用。CT是术后腹部评估的主要影像学工具，而MRCP则可提供胆道系统更为精确的解剖信息，并在怀疑胆道并发症时发挥关键作用。
腹腔镜技术在20世纪90年代推广后，胆囊切除术的数量持续增加。近年来，手术适应证进一步扩大，腹腔镜胆囊切除术已经成为急性胆囊炎的标准治疗方法之一，除非患者存在严重感染或全身状况不佳等禁忌证。目前在美国每年约进行75万例胆囊切除术。尽管胆囊切除术被认为是相对安全的手术，但仍可能发生一定比例的并发症甚至死亡。与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜手术可显著减少围手术期死亡率、缩短住院时间，并能更快恢复正常活动且具有更好的美容效果。研究显示，腹腔镜胆囊切除术30天内医疗并发症发生率约为2.1%，手术并发症发生率约为2%。在其他研究中，腹腔镜手术的总体并发症发生率为1.9%–6.5%，明显低于开腹手术约7.7%的并发症率。术后并发症风险与患者因素密切相关，如高龄、男性、合并症（如肥胖或肝硬化）、胆道炎症以及纤维化胆囊等。
尽管手术技术不断进步，术后出血和胆道损伤的发生率并未明显下降。研究显示，医源性并发症是医疗纠纷的重要原因之一，尤其是胆管和血管损伤的延迟诊断或处理不当。因此，在胆囊切除术后患者出现异常症状时，影像学检查对于及时诊断并发症具有重要意义。本研究的目的在于综述现代开腹与腹腔镜胆囊切除术的技术特点，并总结术后早期影像学检查的适应证及典型影像表现，同时通过实例介绍常见和少见的早期医源性并发症。文章强调CT在术后评估中的核心作用，并指出MRI及MRCP，尤其是钆塞酸增强MRCP，在评估胆道结构和功能方面具有重要价值。
腹腔镜胆囊切除术是目前治疗症状性胆石症的标准方法。标准手术通常采用四个操作孔，通过Veress针或Hasson套管建立气腹。手术关键步骤包括夹闭胆囊管和胆囊动脉，然后分离并取出胆囊。在手术过程中，约10%–40%的病例可能出现胆汁外溢，通常发生在急性胆囊炎或解剖结构复杂的情况下，但大多数患者不会出现明显问题。然而，腹腔镜技术的广泛应用也导致胆石散落的发生率增加（约4%–6%），若未及时取出，这些胆石可能在腹腔内成为感染的潜在来源。
随着技术发展，一些外科医生尝试减少手术孔的数量或大小以改善美容效果和术后恢复，甚至发展出单孔腹腔镜胆囊切除术。目前常规情况下已不再建议放置腹腔引流管，因为研究未显示其具有明确益处。腹腔镜胆囊切除术的适应证也不断扩大，包括胆石性胰腺炎以及急性或慢性胆囊炎。根据2018年东京指南，对于符合条件的急性胆囊炎患者，应尽早进行腹腔镜胆囊切除术。
术前需要根据患者发生胆总管结石的风险进行分层评估。低风险患者可以直接手术，高风险患者应先进行ERCP及括约肌切开以清除胆总管结石，而中等风险患者则建议进行MRCP检查以决定治疗策略。在部分医疗中心，急性胆囊炎合并胆总管结石的患者可采用腹腔镜—内镜联合“rendezvous”技术一次性完成治疗，从而缩短住院时间并减少ERCP后胰腺炎的发生。
尽管腹腔镜手术已成为主要方式，但在某些情况下仍需进行开腹胆囊切除术。当腹腔镜手术难以进行或发生严重炎症、坏疽或穿孔性胆囊炎、解剖结构不清、粘连严重或术中出血等情况时，约1.9%–7.5%的病例需要转换为开腹手术。在复杂情况下，还可采用部分胆囊切除术以降低医源性损伤风险。
术后影像学检查的主要目的是及时发现并发症并指导治疗。若患者术后恢复不佳或出院后再次因症状返回医院，外科医生通常会怀疑存在医源性损伤。常见临床提示包括持续或加重的右上腹疼痛、腹膜炎体征、发热、白细胞或C反应蛋白升高、血红蛋白下降、黄疸或胆汁从引流管流出等。虽然超声可以快速发现术区积液或胆道扩张，但多排CT通常能够提供更全面的腹部评估，因此在术后评估中最常使用。
CT检查通常需要静脉注射对比剂，并扫描整个腹部及肺底。平扫可用于发现散落胆石、残余胆总管结石以及评估液体或血液积聚的密度。骨窗或肺窗有助于识别金属手术夹和腹腔内游离气体。注射110–130 mL碘对比剂后可进行动脉期扫描，以检测活动性出血；若无出血临床表现，可省略该阶段以减少辐射剂量。门静脉期扫描通常在注射后75–80秒进行。最大密度投影（MIP）重建有助于显示引流管走行、检测出血并为介入治疗提供血管解剖信息。
在多数病例中，术后CT表现为正常或接近正常。术后早期常可见少量腹腔游离气体，尤其在开腹手术后更为常见；腹腔镜手术后气体较少，因为CO₂会迅速被吸收。影像学上还可以看到手术引流管和金属夹。腹腔镜手术后应评估穿刺孔部位，而开腹手术后需评估切口区域是否存在血肿、感染或疝。
图1：无并发症开腹胆囊切除术后48小时CT表现，可见少量残余腹腔气体、手术区少量液体以及手术夹和引流管。腹腔镜胆囊切除术后常见表现为手术床少量液体及金属夹。
图2：腹腔镜胆囊切除术后穿刺孔部位CT表现，正常情况下为低密度管状结构；而腹壁脓肿则表现为局部肿胀及液体积聚。
图3：开腹胆囊切除术后3天，胆囊窝可见非感染性积液伴气泡，同时切口处出现感染性液体积聚。
图4：胆囊窝常见的非感染性术后积液，表现为含气或液体混合的集合，通常无需治疗即可自行消退。
图5：腹腔镜胆囊切除术后出现的暂时性血性积液，CT表现为高密度集合，MRI显示亚急性血液信号。
图6：部分胆囊切除术后残余胆囊结构可模拟术后积液。
图7：术后CT显示胃扩张及胆囊窝小量液体，另见延伸至小网膜囊的胆汁瘤。
图8：腹腔镜胆囊切除术后24小时MRI表现，可见胆囊窝小量液体及邻近肝实质短暂性水肿。
图9：典型胆汁瘤表现为胆囊窝附近的液体集合；MRCP及钆塞酸增强MRCP可显示胆道结构及潜在胆漏。
MRI和MRCP是评估胆道并发症最重要的影像学方法。MRCP可无创显示胆道系统，并可观察狭窄或阻塞以上和以下的胆管结构。现代MRI检查通常采用包括T2加权、T1加权及弥散加权序列在内的快速扫描方案，总检查时间约15分钟。影像评估重点包括胆囊窝积液、肝周液体、胆管扩张及胆管连续性。术后一周内胆囊窝少量液体或邻近肝实质水肿属于正常表现，不应误诊为异常。术后常可见1–2 cm长的胆囊管残端。
术后感染是常见并发症之一。切口感染发生率约为1.8%–2.7%，而腹腔内感染较少见。感染多位于胆囊窝或Morison窝，CT表现为含脓液的低密度集合、周边强化以及气泡。若术中有胆石散落，感染风险可增加至约3%。
图10：胆囊窝脓肿CT表现为含液体及气体的集合，周围可见强化壁，并可能包含散落胆石。
图11：非典型部位感染示例，包括肝右侧膈下脓肿和肝周感染性积液。
术后出血也是较常见且可能严重的并发症，总体发生率约为1%–4.5%。出血可能来源于胆囊动脉、右肝动脉或腹壁血管。影像学上可见肝下或腹腔内血肿，在CT上表现为高密度集合。若在动脉期或门静脉期扫描中发现对比剂外渗，则提示活动性出血，需要紧急手术或血管栓塞治疗。
图12：典型术后出血表现为肝周高密度血液集合。
图13：异常部位血肿，如肝包膜下血肿或十二指肠旁血肿。
图14：CT显示活动性出血，对比剂外渗在血肿内形成“blush”，经血管造影证实并通过栓塞治疗。
胆道并发症包括残余结石、胆管炎、胰腺炎、胆道梗阻及胆漏。MRCP在显示胆道结构方面具有重要价值，可准确识别梗阻部位和原因，如残余结石、手术夹误置或外部压迫。
图15：MRCP显示胆总管内残余结石，随后经ERCP取出。
图16：术后CT发现胆总管远端小结石并伴胆管扩张及胆管炎表现。
图17：腹腔镜—内镜联合手术后发生急性胰腺炎，CT可见胰周液体积聚。
胆道梗阻约发生于1%的腹腔镜胆囊切除术患者，通常由误认解剖结构导致，例如误将胆总管夹闭。MRCP可显示梗阻部位及胆管扩张程度，而CT有助于识别错位的金属夹。
图18：MRCP显示胆管狭窄或中断，CT可见错位的手术夹，部分病例需再次手术或内镜支架治疗。
胆漏是另一重要并发症，发生率约为0.4%–1%。最常见原因是胆囊管结扎不充分，其次为胆囊床渗漏或胆管损伤。影像学上常表现为胆汁瘤。
图19：MRCP及钆塞酸增强MRCP显示胆囊管残端胆漏并形成胆汁瘤。
图20：钆塞酸增强MRCP可显示细小胆管分支的胆漏，并指导经皮胆道引流及胶封堵治疗。
综上所述，横断面影像在胆囊切除术后早期并发症的诊断中具有关键作用。多排CT能够快速全面评估术后腹部情况，而MRCP及钆塞酸增强MRCP在发现胆道损伤和胆漏方面具有不可替代的价值。这些影像学检查为选择保守治疗、内镜治疗或外科手术提供了重要依据。
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